DECLARATION DE PERTE, VOL ou DETERIORATION DE PASSEPORT

 

DECLARATION DE PERTE, VOL ou DETERIORATION DE PASSEPORT

 

Je soussigné(e) Mme/Mlle/M. : ................................................................... Né(e) le…………………........... à................................................... Titulaire de la CNIE n° : …………...............................…………… délivrée le …………………………………..…….. à …………………..……..…………….………………… Passeport n° : …........………..…

délivré le ………………………..……………..…. à ……………..……….……….......……….………… …………………………………

Demeurant à : …………………….………………………………………………………………… Pays : …………………………..……….

 

Déclare sur l’honneur : Que le passeport numéro : ………………………………………………………………. Délivré le:.................. ........................................Autorité de délivrance :...................................………………… Au nom de (moi-même, mon fils, ma fille ) : ……………………………………………………………………………………….. 

détérioré/ volé / perdu / A été :  Dans les circonstances suivantes : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ma signature engage ma responsabilité et m’expose aux poursuites prévues par la loi en cas de fausses déclarations.

 

 

Fait à : ……………..…. Le : ………….….

Signature légalisée :