AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR

 

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR

 

 

Je soussigné Monsieur …………………………………………………… (ou Madame) (Nom, prénom), né le …….……………………………………(Date) à …………………………………………….. (Lieu de naissance), agissant en qualité de …………………………….. (préciser : père, mère, parent exerçant le droit de garde, tuteur) autorise le mineur suivant :

 

-          ……………………………………………………………………… (Nom, prénom et date de naissance du mineur)

 

à se rendre dans le pays suivant :

 

-          …………………………………………………………………………….. (Pays de destination, et éventuellement pays de transit)

 

dans le cadre de ………………………………………………………………… (préciser les circonstances du voyage : scolaire, touristique, linguistique, familial…) et pour une durée de  ……………………………. (Nombre) mois (ou semaines).

 

Je déclare sur l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du mineur considéré (ou être investi du droit de garde ou de la tutelle à l’égard du mineur considéré).

 

Fait le …………………………….. (Date) à ……………………. (Ville)

 

 

Nom

 

            Signature

 

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