AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR
AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU TERRITOIRE POUR UN
MINEUR
Je soussigné Monsieur
…………………………………………………… (ou Madame) (Nom, prénom), né le …….……………………………………(Date)
à …………………………………………….. (Lieu de naissance), agissant en qualité de ……………………………..
(préciser : père, mère, parent exerçant le droit de garde, tuteur)
autorise le mineur suivant :
-
……………………………………………………………………… (Nom,
prénom et date de naissance du mineur)
à se rendre dans le
pays suivant :
-
…………………………………………………………………………….. (Pays
de destination, et éventuellement pays de transit)
dans le cadre de …………………………………………………………………
(préciser les circonstances du voyage : scolaire, touristique,
linguistique, familial…) et pour une durée de ……………………………. (Nombre) mois (ou
semaines).
Je déclare sur
l’honneur avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du mineur
considéré (ou être investi du droit de garde ou de la tutelle à l’égard du
mineur considéré).
Fait le ……………………………..
(Date) à ……………………. (Ville)
Nom
Signature
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