Procuration 3

 

PROCURATION

 

 

 

 

 

Je soussigné :

 

Mr …………………, né le 01/01/1950 réside à 000 rue de liberté 00100 France, Titre de séjour N°F000 validé jusqu’au 01/01/2020. Carte d’Identité Nationale N° 000, réside au Maroc à Bloc 000 N°00 Agadir.

 

Donne pouvoir à madame ……………. réside à 00 rue de château 000 France.

De retirer ma carte VISA N°000 000 auprès de l’établissement …………...

 

                                                   Faite à …………. Le 01/01/2006

 

 

 

                                                   Signé

                                                              

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