Déclaration de perte

 

Déclaration de perte

 

 

 

Je soussigné Monsieur…………………., né le ……………, porte de la carte d’identité nationale ………………, demeurant………………………………………………..…………….

 

 Déclare par la présente avoir perdu dans des circonstances indéterminées les fiches suivant:

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                                                             Signe :

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