Acte d'individualite

 

VILLE …………………………………..

  COMUNE……………………………….

ACTE D’INDIVIDUALITE                                    …………………………………………...

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Le ………………………………………………………………………………………………..

par devant nous ………………………………………………………………………………….

m ………………………………………………………………………………………………....

domicilié à ……………………………………………………………………………………….

¹ veuve de monsieur ……………………………………………………………………………..

décédé le ………………………………………………………………………………………....

qui nous a requis de procéder à l’établissement d’un certificat d’identité, à l’effet de rectifier les différences qui existent entre les noms, les dates ou les lieux figurant sur les pièces militaires et les copies d’actes d’état civil d’un dossier de demande de pension.

 

Le présent certificat a été établi en présence de :

 

² 1° - M ………………………………………domicilié…………………………………….......

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²  2° - M ………………………………………domicilié……………………………………......

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Qui ont attesté formellement que M ………………………………………………………….....

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est bien la même personne que celle désignée comme suit :…………………………………….

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En foi de quoi, nous avons délivré le présent certificat pour servir et valoir ce que de droit, les jours, mois et an que dessus.

 

L’intéressé                                         le 1^er témoin                                 le 2^ème témoin

 

 

 

 

Signature et cachet de l’officier

     d’état civil (ou du notaire)  

 

                                                       

 

 

¹ nom, prénoms du militaire

² nom, prénoms et adresse du témoin majeur